2023年3月15日，世界消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日，連漲幾天的愛爾眼科突然大跌，盤中跌幅逼近5%，收盤跌幅3.82%。當(dāng)一家企業(yè)市值超過2000億，這樣的變動(dòng)足以令股民大呼崩潰。
(相關(guān)資料圖)
民營(yíng)眼科第一股的異動(dòng)，來自于一則小小的公告。
天眼查顯示，永春愛爾眼科醫(yī)院有限公司新增一則處罰：2021年5月1日-2022年7月31日期間，該該公司將違反限定支付范圍的雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普藥品費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，造成醫(yī)?；饟p失89758.96元。
永春縣隸屬于福建泉州市，對(duì)于永春愛爾的違規(guī)行為，泉州市醫(yī)保局做出了罰款89758.96的決定。
健識(shí)局了解到，涉案的三個(gè)藥品都是治療眼底疾病的。國(guó)家醫(yī)保目錄對(duì)這三款藥物的報(bào)銷有著嚴(yán)格的限定。有業(yè)內(nèi)人士分析：有可能是由于執(zhí)行DRG的原因，導(dǎo)致永春愛爾的操作方法沒能及時(shí)轉(zhuǎn)過來。
但是，健識(shí)局查詢發(fā)現(xiàn)，泉州只在去年10月公布過第一輪實(shí)施DRG的醫(yī)院，泉州、晉江、惠安三家愛爾眼科醫(yī)院的確接入了DRG。但永春愛爾并沒有執(zhí)行DRG。
愛爾眼科是在全國(guó)覆蓋面很廣的民營(yíng)?？漆t(yī)院，旗下醫(yī)院超過350家。健識(shí)局發(fā)現(xiàn)，此前，昆明愛爾、紹興愛爾、中山愛爾等均在違規(guī)使用醫(yī)?；鹕媳惶幜P過。
3月14日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，今年5月1日起實(shí)施。今后，國(guó)家打擊類似騙保行為會(huì)更直接、頻繁和嚴(yán)格。
永春愛爾違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯栴}，主要出在雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普三款藥上。
這三款藥物有很多相似性：適應(yīng)癥包括常發(fā)生于中老年人群體的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫引起的視力損害等病癥。
濕性年齡相關(guān)性黃斑變性俗稱“老黃”，與老花眼癥狀相似，但對(duì)老年人影響更大，會(huì)引發(fā)患者的中心視力急劇下降，嚴(yán)重情況可致失明。它是引起50歲及以上人群重度視力喪失的主要原因，也是成年人致盲的主要疾病之一。
雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普三款藥都是VEGF抑制劑，是治療“老黃”等老年眼病的重磅產(chǎn)品，其中康柏西普是康弘藥業(yè)生產(chǎn)的獨(dú)家產(chǎn)品，雷珠單抗和阿柏西普分別是諾華和拜耳原研的品種。2020年時(shí)，雷珠單抗、阿柏西普全球銷售額分別超越30億美元和80億美元。
國(guó)內(nèi)醫(yī)保中原本沒有治療“老黃”的特效藥，2017年，雷珠單抗率先進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄；2019年時(shí)，三款產(chǎn)品在醫(yī)保目錄內(nèi)齊聚一堂。
三款藥機(jī)制相同，價(jià)格都比較貴，費(fèi)用在每支3000元-5000元之間。為了保證患者用藥安全，也為了保證醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用，醫(yī)保部門對(duì)三款藥的使用做了明確限制：
1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；
2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；
3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù)；
4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。
為了避免鉆空子，醫(yī)保局還規(guī)定，三種藥物的支數(shù)要合并計(jì)算。
愛爾眼科作為國(guó)內(nèi)最大的眼科連鎖醫(yī)院，當(dāng)然對(duì)“老黃”治療藥物進(jìn)醫(yī)保舉雙手支持。2020年8月，愛爾的一家子醫(yī)院還發(fā)布消息，宣稱醫(yī)保已納入這三款VEGF抑制劑。
2020年永川愛爾的宣傳海報(bào)
海報(bào)中可以看出，愛爾眼科對(duì)于三款產(chǎn)品的醫(yī)保報(bào)銷限制非常清楚。
但在實(shí)際應(yīng)用上，如果不是泉州市醫(yī)保局對(duì)其下發(fā)處罰命令，外界根本搞不清這種騙保行為。
據(jù)健識(shí)局不完全統(tǒng)計(jì)，2021年-2022年間，多地帶有“愛爾”字眼的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨煌▓?bào)，違規(guī)金額從百元到百萬間不等。
單筆來看，這些違規(guī)的金額都并不算大，但粗略合計(jì)，以上違規(guī)金額已超800萬。這還只是過去兩年時(shí)間里的粗略統(tǒng)計(jì)成果。
據(jù)2022年愛爾眼科中報(bào)披露，已納入集團(tuán)合并范圍的子公司共354戶，是否還有未披露出來的違規(guī)行為，暫時(shí)不得而知。
愛爾眼科自己主動(dòng)對(duì)外披露的處罰信息顯示，2019年-2022年一季度之間，愛爾眼科因違規(guī)受到的行政處罰80項(xiàng)，合計(jì)資金不過236.78萬元。這與上述統(tǒng)計(jì)出入較大。差別是如何造成的？
過去幾年，愛爾眼科一直在實(shí)施擴(kuò)張策略，通過參與投資產(chǎn)業(yè)并購(gòu)基金，在各地設(shè)立了眾多“愛爾”字號(hào)的眼科醫(yī)院，為了“更好地滿足各地眼科患者的需求”。其中，對(duì)于發(fā)展稚嫩的眼科醫(yī)院，愛爾集團(tuán)將“愛爾”字號(hào)借出后，向這些醫(yī)院提供經(jīng)營(yíng)管理相關(guān)的咨詢意見，并收取服務(wù)費(fèi)。
但在擔(dān)責(zé)上，愛爾眼科表示，授權(quán)使用品牌醫(yī)院為獨(dú)立法人，不屬于上市公司子公司，不由上市公司控制或管理，獨(dú)立承擔(dān)運(yùn)營(yíng)過程中產(chǎn)生的債務(wù)或法律責(zé)任。
這就是為什么各地“愛爾眼科醫(yī)院”頻頻違規(guī)，但上市公司愛爾眼科卻沒有承擔(dān)多少責(zé)任的原因。
這種投資擴(kuò)張模式的好處在于，如果設(shè)立的醫(yī)院業(yè)績(jī)好，若干年后愛爾眼科收購(gòu)回來，擴(kuò)充上市公司實(shí)力；如果發(fā)展不好，那就在市場(chǎng)上自然淘汰。
此次被泉州市醫(yī)保局公布的“永春愛爾”，還沒有正式被納入上市公司“愛爾”體系。因此，永春愛爾的種種騙保行為，和上市公司愛爾眼科沒有太大的關(guān)系。
不起眼的“永春愛爾”，還有很多。截至2022年3月末，愛爾眼科已與11家并購(gòu)基金達(dá)成合作，在這些基金的支持下，愛爾品牌不斷向外布局。
2022年11月和2023年1月，在已有354家子公司基礎(chǔ)上，剛剛拿到近35億募資額的愛爾眼科，宣布收購(gòu)西安愛爾、泉州愛爾、紹興愛爾、舟山愛爾等40家眼科醫(yī)院。
愛爾眼科在不斷收購(gòu)中越來越大，成為國(guó)內(nèi)民營(yíng)?？漆t(yī)院的龍頭。
圖源：天眼查
如果說上市公司尚且容易追根溯源的話，產(chǎn)業(yè)基金投資的眼科醫(yī)院基本就是“野蠻生長(zhǎng)”。永春愛爾被罰就是很好的例證。
2022年11月，新浪財(cái)經(jīng)下的《財(cái)瞭》發(fā)布一篇獨(dú)家報(bào)道，稱桂林愛爾眼科正在組織慈善活動(dòng)，出資100萬為附近貧困地區(qū)的村民進(jìn)行免費(fèi)的眼科手術(shù)。但公益的背后，是明確要求村民在愛爾眼科醫(yī)院進(jìn)行治療。
其實(shí)，這些眼科手術(shù)是醫(yī)保支付范圍內(nèi)的。也就是說，桂林愛爾只是利用了村民的“不知情”，用國(guó)家醫(yī)保基金的錢做了一次免費(fèi)的“公益”，還賺取了差價(jià)。
醫(yī)?；鸬膽?yīng)用，事關(guān)整個(gè)社會(huì)的健康權(quán)益。也正因如此，個(gè)體在龐大商業(yè)體系面前的弱勢(shì)，將會(huì)越發(fā)被重視。
3月14日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，宣布從今年5月1日起，拓寬啟動(dòng)飛檢的情形，對(duì)于醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的，新聞媒體曝光、造成重大社會(huì)影響的事件，均可開啟飛檢，并且強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)動(dòng)及后續(xù)移交處理。
民營(yíng)?？漆t(yī)院很可能就是下一個(gè)嚴(yán)查領(lǐng)域。
?本文來自微信公眾號(hào)“健識(shí)局”（ID:jianshiju01），作者：煙酰胺，編輯：江蕓 賈亭，36氪經(jīng)授權(quán)發(fā)布。
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