最近 WWDC22 公布了watchOS 9，其中新增了一項(xiàng)「房顫歷史」功能（AFib History）。此前，Apple Watch 已經(jīng)具有心電圖檢測功能，并且可以發(fā)現(xiàn)疑似房顫（AFib）的心律不齊現(xiàn)象（先后有 1.0 和 2.0 兩個(gè)版本，區(qū)別主要在于算法和可檢測的心率范圍）。
新的房顫歷史功能則是針對(duì)已被診斷患有房顫的群體，幫助患者了解出現(xiàn)房顫的頻率，并評(píng)估生活方式因素對(duì)該頻率的影響。這項(xiàng)功能雖然并未在國內(nèi)官網(wǎng)上介紹，但考慮到去年 Apple 終于通過我國食品藥品監(jiān)督管理局的醫(yī)療器械備案，得以在國行產(chǎn)品中提供心電圖功能，或許房顫歷史在不久的將來也能在國內(nèi)上線。
(資料圖)
今天我們就來簡單聊聊房顫是什么，Apple Watch 使用了什么樣的技術(shù)來評(píng)估正常心率和房顫，這樣的評(píng)估靠不靠譜，以及最權(quán)威的相關(guān)臨床研究證據(jù)。
全文 7700 字，太長不看或沒有時(shí)間的小伙伴可以簡單瀏覽文中的圖片然后直接看最后的「Take-home Messages」。
心臟有左右之分，還有心房和心室的區(qū)別。心房里有個(gè)竇房結(jié)是所有心跳電信號(hào)的起點(diǎn)，從竇房結(jié)傳導(dǎo)到房室結(jié)，再經(jīng)傳至心室，引起心房-心室序貫收縮舒張，完成一次有效的泵血，也就是我們可以從胸口摸到的一次心跳。
動(dòng)圖截取自 YouTube 視頻：An overview of Atrial Fibrillationby Sanofi
房顫，即心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation, AF/AFib），就是當(dāng)心房內(nèi)出現(xiàn)異常電激動(dòng)，導(dǎo)致心跳電信號(hào)的起點(diǎn)不再是單一的竇房結(jié)的時(shí)候，異常的心房主導(dǎo)的折返環(huán)引起許多小的折返回路，導(dǎo)致房律紊亂，引起心房無效收縮——顧名思義就是心房在亂顫。
動(dòng)圖截取自 YouTube 視頻：An overview of Atrial Fibrillationby Sanofi
我們正常心跳的頻率是 60-100 次/分，一次心房收縮對(duì)應(yīng)一次心室收縮。但心房顫動(dòng)就厲害了，房顫的頻率是一分鐘 350-600 次，由于不是每一次顫動(dòng)都能下傳到心室引起對(duì)應(yīng)的收縮，房室傳導(dǎo)正常時(shí)房顫心律的心室率是絕對(duì)不齊的。
動(dòng)圖截取自 YouTube 視頻：An overview of Atrial Fibrillationby Sanofi
因此呢，房顫的心電圖特點(diǎn)是：代表正常心房活動(dòng)的 P 波消失，被高頻不規(guī)則的鋸齒樣波（f 波）取代，并且代表心室活動(dòng)的 QRS 波兩次 R 波間距絕對(duì)不齊。這樣的心電圖特點(diǎn)在任何一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上都可以看到，并且可以被脈搏觸診感知到——這也意味著房顫可能是判斷門檻最低的心律失常。
在查體時(shí)，醫(yī)生可以通過聽診心跳同時(shí)觸診手腕處橈動(dòng)脈搏動(dòng)的頻率來判斷，心率＞脈率的特點(diǎn)被稱作「脈搏短絀」，我們可以由此推斷房顫的存在。診斷則要依靠 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或者單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到房顫，并且持續(xù) 30s 以上。
上：正常心電圖，紅框?yàn)?P 波。下：房顫心電圖，P 波消失，被不規(guī)則的 f 波取代。圖片來源：中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)。
房顫可以說是最常見的心律失常之一，并且隨著年齡增長其患病率也持續(xù)增加。著名的 Framingham Heart Study 調(diào)查就發(fā)現(xiàn)，55 歲以上的人群（主要為白人）中每 3 人就有 1 人有房顫。2015 年發(fā)表的基于我國云南醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的研究文章提示，20 歲以上人群中 AF 的患病率為 0.2/100 人，并且在隨訪的 11 年期間，患病率升高了 20 倍。2008 年的房顫全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 30-85 歲人群的年齡校正后患病率為 0.65%，80 歲以上人群中比率達(dá) 8.5%。這個(gè)數(shù)據(jù)很可能是被低估的。
2021 年最新的房顫全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國 18 歲以上人群房顫年齡校正后的患病率為 1.6%。
房顫如此常見，那它有什么危害呢？
前面的動(dòng)圖我們也可以看到房顫時(shí)心房高頻地?zé)o效收縮著，這帶來 3 個(gè)問題。
第一，心房肌肉疲勞，時(shí)間長了心房會(huì)擴(kuò)大。
第二，這種無效的收縮會(huì)引起心房尤其是左心耳內(nèi)血液瘀滯，形成血栓，這個(gè)可不是長在那兒就完了的，隨著這種亂顫，栓子極有可能會(huì)掉落，隨著循環(huán)走，到了它過不去的地方就會(huì)導(dǎo)致栓塞，引起對(duì)應(yīng)區(qū)域缺血壞死，堵在腦血管里，就引起腦栓塞，堵在體循環(huán)里引起體循環(huán)栓塞，例如到腸系膜動(dòng)脈里就引起腸系膜動(dòng)脈栓塞，都是要命的后果。
動(dòng)圖截取自 YouTube 視頻：Atrial Fibrillation (AFib) Explainedby CHI St. Vincent
第三，當(dāng)房顫頻率下傳多的時(shí)候，引起快心室率，會(huì)加重心臟整體的負(fù)擔(dān)，慢慢把心臟給累死了，導(dǎo)致心力衰竭。心衰和房顫常常同時(shí)存在并相互影響形成惡性循環(huán)。
房顫導(dǎo)致全因死亡率增加，男性增加 1.5 倍，女性增加 2 倍。房顫也引起心衰的發(fā)病率升高 2 倍。如果沒有有效抗凝，房顫者出現(xiàn)缺血性卒中（即腦栓塞/腦梗死）的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫者的 4-5 倍，出現(xiàn)體循環(huán)栓塞的患者在發(fā)生的 30 天內(nèi)致殘率達(dá) 20%，致死率達(dá) 25%。
不僅如此，房顫患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)也增加 2 倍，還會(huì)增加認(rèn)知功能下降、癡呆、阿爾茲海默病、 血管性癡呆和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。
房顫既是心臟疾病，也可以是全身疾病的心臟表現(xiàn)，引起房顫的病因很多，以冠心病、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病等疾病為主。其他常見病因包括高血壓、肺源性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、預(yù)激綜合征等。
《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2021）》指出應(yīng)針對(duì)房顫高危人群開展篩查，包括高齡、心衰、肥胖、高血壓、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、結(jié)構(gòu)性心臟病、隱源性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、遺傳性心律失?；颊吆吞厥饴殬I(yè)人群（職業(yè)運(yùn)動(dòng)員）等。腎功能不全也是房顫的危險(xiǎn)因素，15%-20% 的慢性腎功能不全患者同時(shí)合并有房顫。
圖片來源：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2021）。中華心律失常學(xué)雜志 2022 年 2 月第 26 卷第 1 期。圖 1 ：心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制示意圖。
目前對(duì)房顫的篩查策略通常是對(duì)超過一定年齡（通常 > 65 歲）或具有其他提示腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加特征的個(gè)體進(jìn)行機(jī)會(huì)性或系統(tǒng)性篩查，采用間斷單點(diǎn)或重復(fù) 30s 心電圖記錄持續(xù) 2 周。篩查房顫最簡單的方法是脈搏觸診，但不能直接據(jù)此下診斷；能夠直接診斷的篩查工具包括心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、可植入電子設(shè)備、心臟電生理檢查等。智能手機(jī)、手表等設(shè)備也被用作識(shí)別無癥狀性房顫的手段，得到了廣泛的關(guān)注。這類設(shè)備多以光電容積描記法、示波測量法、單導(dǎo)聯(lián)心電圖等方式獲得脈搏或心電活動(dòng)的信號(hào)，并通過算法識(shí)別異常的心律。
Apple Watch 的 ECG app 就在 2018 年得到了美國食品藥品管理局（FDA）的批準(zhǔn)（over-the-counter use）用于 22 歲以上人群，可以生成、分析和展示心電圖的數(shù)據(jù)，但并不能僅依據(jù)該設(shè)備的數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷。Apple 移動(dòng)心電圖/脈率房顫提示軟件則是在一年前獲得了我國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，作為 2 類醫(yī)療器械獲批上市。
圖片來源：國家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)查詢系統(tǒng)
由于我并沒有電子工程學(xué)的背景，這部分可能就簡單介紹一下，如果有不夠?qū)I(yè)的地方歡迎專業(yè)的小伙伴糾錯(cuò)。
光電容積脈搏波描記法（Photoplethysmography, PPG）是一種利用激光對(duì)待測流體或固體的體積進(jìn)行檢測并記錄，最后對(duì)體積的變化曲線進(jìn)行分析并做出評(píng)價(jià)的一種方法，發(fā)射光進(jìn)入人體被組織（如肌肉、 骨骼、靜脈、動(dòng)脈等）吸收，吸收量一般是恒定不變的，構(gòu)成脈搏波的直流分量，而心臟收縮引起的血液容積變化會(huì)改變光的吸收量并在直流分量基礎(chǔ)上產(chǎn)生波動(dòng)，構(gòu)成脈搏波的交流分量。最常見的應(yīng)用就是臨床上的脈搏血氧飽和度檢測儀。
這種方法需要用到 LED、光電二極管和信號(hào)處理/補(bǔ)償電路。
LED 作為光源，發(fā)射特定波長的光，選擇波長需要考慮到光在水中的透射窗口、血紅蛋白和氧合血紅蛋白的等吸收波長以及透射深度，常用的可穿戴設(shè)備常選取綠光及紅光和紅外光來檢測心率（綠光不能用于檢測血氧）。
光電二極管，測量反射 / 透射出的光（手表檢測一般是反射，末梢血氧的夾子夾住手指的是透射）。
濾波電路和信號(hào)處理系統(tǒng)，一般用于補(bǔ)償/ 過濾掉環(huán)境中的光信號(hào)（尤其當(dāng)佩戴得比較寬松的時(shí)候），并通過加速度儀采集運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等方法消除運(yùn)動(dòng)帶來的噪聲。
檢測房顫主要是由于在房顫狀態(tài)下的脈搏波與正常狀態(tài)有明顯不同，包括脈沖寬度、峰峰間隔和收縮期面積等方面均有較大差別。
圖片來源：基于光電容積脈搏波的心房顫動(dòng)識(shí)別方法。中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2020年 11月，第 37 卷第 11 期。圖 2：不同狀態(tài)下的脈搏波波形。
Apple Watch Series 1-3，以及適配 Android 或 Harmony 系統(tǒng)的智能手表的非 ECG 版本（如 OPPO Watch 2，HUAWEI WATCH GT3 等）多采用 PPG 技術(shù)，大家在選購的時(shí)候也可以注意一下（一般較 ECG 版本價(jià)格更低）。
前面我們提到了心臟活動(dòng)依賴于電信號(hào)的激動(dòng)和傳導(dǎo)，心肌激動(dòng)的電流可以從心臟經(jīng)過身體的組織傳導(dǎo)到體表，通過在前胸、上下肢放置電極和導(dǎo)線記錄這些電流，就可以來評(píng)估心臟電活動(dòng)的正常與否。
臨床上最常用的心電圖是 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，通過夾在左右上肢、單個(gè)下肢和貼在胸前的 6 個(gè)電極獲取的電信號(hào)，記錄下 12 個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖（包括 I、II、III 3 個(gè)雙極導(dǎo)聯(lián)，aVL、aVR、aVF 三個(gè)單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，以及 6 個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)），結(jié)合不同的導(dǎo)聯(lián)就可以判斷病變的位置、異常心電活動(dòng)的來源。
圖片來源：左-Wikipedia-Einthoven triangle；右-Nurseyourownway
Apple Watch Series 4 以后的設(shè)備，在數(shù)字表冠中加入了鈦電極（負(fù)極），并在手表背面的藍(lán)寶石水晶表鏡上鍍了一層超薄的鉻硅碳氮化物層（正極）。手表背面貼緊的手腕處和另一手的指尖形成了一個(gè)閉合電路，使得 ECG app 能夠獲取并記錄電脈沖。因此如果設(shè)備硬件上沒有電極，那就沒有辦法使用 ECG app。
要生成心電圖，用戶要佩戴好手表，打開安裝在 Apple Watch 上的心電圖應(yīng)用程序，然后將另一只手的一根手指放在數(shù)字表冠上 30 秒，如常規(guī)左手佩戴手表右手觸摸數(shù)字表冠，測量后可生成一個(gè)類似于 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中的 I 導(dǎo)聯(lián)的心電圖（如圖上右手→左手即 I 導(dǎo)聯(lián)），完成后還可以選擇「導(dǎo)出 PDF 給醫(yī)生」導(dǎo)出心電圖作為就診的部分依據(jù)。
本次 watchOS 9 的更新提供了瀏覽房顫歷史記錄的功能，這對(duì)于房顫診斷、分類及房顫負(fù)荷大小的評(píng)估有一定意義。
談靠譜不靠譜的之前我們先簡單解釋兩個(gè)概念，敏感性和特異性。
敏感性（sensitivity），可以理解成真陽性率，是實(shí)際患病且檢測結(jié)果陽性的概率，反映發(fā)現(xiàn)患者的能力，這個(gè)值越大越好。敏感性低時(shí)，假陰性率（顯示陰性但患?。?huì)升高。
特異性（specificity），即真陰性率，是實(shí)際未患病且檢測結(jié)果是陰性的概率，反映鑒別未患病者的能力，這個(gè)值也是越大越好。特異性低時(shí)，假陽性率（顯示陽性但未患?。?huì)升高。
對(duì)于比較嚴(yán)重的疾病，篩查工具一般需要有足夠高的敏感性（真陽性率），所謂寧殺一萬；特異性可以稍微低一些——當(dāng)然如果兩者都足夠高就更完美了。
Apple 公司的 Apple Heart Study 自 2017 年在 Clinical Trial 上注冊(cè)開展，在 2019 年將研究結(jié)果發(fā)表在臨床醫(yī)學(xué)的頂刊 New England Journal of Medicine 上。
Apple Heart Study 算法模式圖，當(dāng) 6 個(gè)脈搏波中的 5 個(gè)出現(xiàn)不規(guī)則時(shí)系統(tǒng)會(huì)通知「Irregular Pulse」。來源：M. V. Perez, et al., Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation. N Engl J Med 381, 1909–1917 (2019). Figure S1.
研究在 8 個(gè)月內(nèi)招募了 419,297 名參與者，其中 2161 人（0.52%）收到了「異常脈搏」的提示，這些人會(huì)收到電話隨訪和郵寄的 ECG 電極片。對(duì)于 Apple Watch 的最廣大的用戶——年輕人來說，收到異常提示的概率還是比較低的，40 歲以下參與者收到通知的僅 0.16%。
研究最終有效分析了 450 名參與者的心電圖數(shù)據(jù)，其中 34% 的人可被診斷為房顫，而在收到電極片的 65 歲以上人群中房顫的確診率達(dá) 35%，而 40 歲以下人群中房顫確診率為 18%。在 ECG 確診房顫的 153 名參與者中，有 18 名患者出現(xiàn)心室率超過 200 次且持續(xù)超過了 30 秒，還有一人出現(xiàn)了長達(dá) 6 秒的心臟停搏（這種情況絕對(duì)需要住院了）。有 84 人在收到手表異常心率提示后同時(shí)使用 ECG 電極檢測，其中 72 人的 ECG 顯示確為房顫，這提示基于 PPG 的 Apple Watch 對(duì)房顫的陽性預(yù)測值為 0.84。
研究者們還對(duì)所有參與者進(jìn)行了后續(xù)問卷調(diào)查。收到異常通知者中的 929 人完成了問卷，這其中 44% 的人稱自己確實(shí)新近確診了房顫；沒有收到異常通知者中的 293,015 人完成了問卷，僅 1% 的人稱新近確診房顫。
這項(xiàng)研究不是為了驗(yàn)證 Apple Watch 的算法作為篩查工具的敏感性與特異性，而是為了最小化假陽性率，這也意味著一些短暫發(fā)作的房顫有可能會(huì)被工具漏掉——即沒有異常通知不代表一切正常。
ECG app 1.0 和 2.0 都做了臨床驗(yàn)證的研究，對(duì)比同一參與者使用 ECG app 生成的單個(gè)導(dǎo)聯(lián) ECG 和臨床上使用的心電圖儀生成的標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。
1.0 的驗(yàn)證研究首先隨機(jī)挑選 70 名有房顫的和 70 名沒有房顫的參與者的心電圖，由技術(shù)人員測量兩者形態(tài)上的一致性，給予「Pass」或「Fail」的分類評(píng)價(jià)。并且，3 名獨(dú)立的心內(nèi)科專家對(duì)所有入選者的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行讀圖分類，對(duì)比 ECG app 的分類能否準(zhǔn)確分辨房顫和竇性心律。研究招募了602 名受試者，其中 588 人符合入選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)第一項(xiàng)波形形態(tài)評(píng)估，技術(shù)人員評(píng)判 99.2% 的 ECG app 心電圖與 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖基本一致。ECG 1.0 應(yīng)用分類算法在區(qū)分 AFib 方面達(dá)到了 98.3% 的敏感性和 99.6% 的特異性，如果把無法分類的數(shù)據(jù)也納入分析的話，對(duì)房顫診斷的陽性率為 85.2% （236 人/277 人）。
ECG 2.0 拓展了可進(jìn)行分類的心率范圍至 50-150 bpm，并且將分類細(xì)化，合并了是否伴快心率。2.0 的驗(yàn)證研究同樣對(duì)比了形態(tài)上的一致性和分類的敏感性和一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 534 名完成了研究的受試者中，512 人的心電圖可以被分類，識(shí)別房顫的敏感性為 98.5%，特異性為 99.3%。
只看手表通知不夠可靠
此外，2020 年心內(nèi)科的頂級(jí)雜志 Circulation 上刊登了一篇文章評(píng)估了使用 Apple Watch Series 4 在臨床患者中的準(zhǔn)確性?？死蛱m中心 50 名接受過心臟手術(shù)的患者兩天內(nèi)每天使用 Apple watch 檢測 3 次心臟節(jié)律，這些患者同時(shí)有遙測心電監(jiān)護(hù)提供心電圖數(shù)據(jù)。遙測心電圖顯示，兩天內(nèi)其中 25 人有至少一次房顫發(fā)作，在完成的 292 次檢測中，有 90 次房顫心律，然而其中手表通知準(zhǔn)確分類為房顫的僅 34 次，25 人中有 19 人收到了房顫提示。竇性心律的患者無一例接收到錯(cuò)誤的房顫提示，但有 31% 的病人心律被歸類為無法識(shí)別?？傮w看來手表通知和遙測心電監(jiān)護(hù)間的一致性為 61%。不過，導(dǎo)出 PDF 后，84 份心電圖提示房顫，敏感性為 96%。這一結(jié)果提示，手表檢測心率后導(dǎo)出 PDF 并查看分析比單純依靠手表的提示功能更加靠譜。
總體來看，Apple 在控制假陽性率方面做得不錯(cuò)，不太會(huì)出現(xiàn)明明正常卻誤報(bào)的，但通知顯示「Inconclusive」的比例有點(diǎn)高，還是導(dǎo)出后查看 PDF 獲得的信息更為準(zhǔn)確。
心率范圍
除此之外，ECG app 還有其它局限性，對(duì)每個(gè)使用者來說，了解它的適用范圍尤其重要。
首當(dāng)其沖的缺點(diǎn)就是即使是 2.0 版本， App 對(duì)心率的檢測和分析有 50-150 bpm 的范圍限制，而當(dāng)房室傳導(dǎo)出現(xiàn)問題時(shí)，心率——即心室率很有可能會(huì)低于 50 次；心衰或甲亢的病人往往合并房顫的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)快房顫——心室率有可能會(huì)高于 150 次、甚至超過 200 次。此時(shí)的 ECG app 是否能準(zhǔn)確識(shí)別，還是會(huì)提供一個(gè)假陰性的結(jié)果給患者就不得而知了，這樣帶來的后果就是有可能會(huì)誤導(dǎo)患者，延誤亟需的治療。
單一導(dǎo)聯(lián)不能識(shí)別心梗
其次是對(duì)與房顫無關(guān)的其它疾病來說不太能派得上用場，盡管單導(dǎo)聯(lián)的 ECG 和 12 導(dǎo)聯(lián)中的 I 導(dǎo)有較高的相似性，但單一導(dǎo)聯(lián)的波形提供的信息到底有限，Apple 的官方說明上也表示心電圖并不能反映心臟病發(fā)作，這里貼一下官方的原文：
The ECG app isn"t designed to help triage urgent conditions, such as myocardial infarction (心梗) or pericarditis (心包炎). The classification algorithm for the ECG app has been evaluated only for detection of AFib or normal sinus rhythm (竇性心律) and isn"t intended to detect any other type of arrhythmia (心律失常). The ECG app in this indication shouldn"t be used to assess conditions that require ECG Lead waveforms other than Lead I.
心臟病發(fā)作即「heart attack」，指的是突然發(fā)作的冠脈供血不足引起的心肌缺血癥狀，這往往意味著心肌梗死，而由于心臟冠脈有多個(gè)分支，不同分支堵塞會(huì)在不同的心電圖導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生特定的缺血表現(xiàn)，比如單純前壁梗死時(shí) I 導(dǎo)聯(lián)可能并不會(huì)有特別明顯的異常。這時(shí)沒有預(yù)警的手表心電圖并不代表沒有問題。
目前也有研究者通過改變手表的電極放置位置進(jìn)行多次測量來獲得更多的導(dǎo)聯(lián)，以期通過更多導(dǎo)聯(lián)的信息判斷有無心梗發(fā)生。
如先正常佩戴測量 1 次，再將手表背面電極緊貼中腹部皮膚，然后左右手交替觸碰數(shù)字表冠各檢測一遍，則可以生成類似于 II、III 導(dǎo)聯(lián)的心電圖。該研究者在 2 例下壁心梗的患者上采用了 Apple Watch Series 4 進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)手表生成的心電圖與 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示的下壁心?；颊叩牟ㄐ尉哂幸欢ǖ囊恢滦?。
圖片來源：C. O. Avila, Novel Use of Apple Watch 4 to Obtain 3-Lead Electrocardiogram and Detect Cardiac Ischemia.Perm J23, 19–025 (2019).
但大家也不能過于樂觀，這種方式并不能獲得其余 9 個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖，尤其是胸前導(dǎo)聯(lián)，這意味著除了下壁或高側(cè)壁心梗有一定可能性被檢測出來，但「沒有看到異?！共荒艽碚?，還是不建議大家把手表獲得的心電圖作為判斷自己健康與否的主要依據(jù)。
此外還有研究者將 Apple Watch 放在下肢獲取 I、II、III 導(dǎo)聯(lián)，并將電極放置在胸前獲取 6 個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)。
圖片來源：Cobos Gil, Standard and Precordial Leads Obtained With an Apple Watch. Annals of Internal Medicine, Vol. 172 No. 6 (2020). Supplemental Video and Figure 2. 注意：I 導(dǎo)聯(lián)為正常佩戴方式，II 導(dǎo)聯(lián)為小腿和右手，III 導(dǎo)聯(lián)為小腿和左手，胸導(dǎo)聯(lián)在胸口用右手觸摸數(shù)字表冠。
這樣的做法需要用戶對(duì)心電圖各個(gè)導(dǎo)聯(lián)放置的位置有一定的了解，必須序貫檢測各個(gè)導(dǎo)聯(lián)，不能弄混，并需要導(dǎo)出、重命名對(duì)應(yīng)的心電圖，使用的門檻較高，不推薦沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)的小伙伴使用。這些方法只在個(gè)別病例上驗(yàn)證過，沒有大樣本的臨床研究去驗(yàn)證其與 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖的一致性，因此不推薦大家依靠這種方法作為診斷依據(jù)。并且，考慮到電磁干擾，體內(nèi)有起搏器、植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或心臟再同步治療起搏器（CRT）的患者最好不要嘗試在胸前使用手表進(jìn)行檢測。
但如果很不走運(yùn)家人出現(xiàn)了類似心梗的癥狀（胸痛胸悶持續(xù)不能緩解），在等待救護(hù)車到來的十幾分鐘時(shí)間內(nèi)，倒是不妨試著使用這種方法檢測一下多個(gè)導(dǎo)聯(lián)（參考上文的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置），這樣可以在到達(dá)急診后可以第一時(shí)間提供一個(gè)心電圖，方便急診醫(yī)師判斷病情，爭分奪秒地?fù)尵刃募 ?/p>
房顫就是心房內(nèi)異常電激動(dòng)引起的高頻心房無效收縮，頻率可達(dá) 350-600 次/分，電活動(dòng)無規(guī)律地下傳引起心室收縮絕對(duì)不齊。房顫的患病可能隨著年齡增長會(huì)持續(xù)升高，在白人為主的社區(qū)調(diào)查提示 55 歲以上每 3 個(gè)人就有一個(gè)人有房顫。
房顫引起的無效的收縮引起血流紊亂并極易在心房內(nèi)凝結(jié)，形成血栓，栓子一旦脫落隨循環(huán)流動(dòng)，就可能引起栓塞，如引起較大動(dòng)脈分支的堵塞的話，則易引起大面積腦栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞，輕可殘疾，重則死亡。因此，在 65 歲以上人群中篩查房顫很有必要。
存在以下情況的人需要考慮篩查房顫：高齡（≥75 歲）的，合并有高血壓、肥胖、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、肺源性心臟病、先天性心臟病、預(yù)激綜合征、遺傳性心律失常等心血管疾病的，接受過心臟手術(shù)的，合并有肥胖、糖尿病等代謝疾病的，有隱源性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、阻塞性睡眠呼吸暫停、腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史的，或是從事特殊職業(yè)的人群（職業(yè)運(yùn)動(dòng)員）等。
Apple Watch Series 1-3 通過光電容積脈搏波描記法來獲得脈搏波，通過評(píng)估脈搏波的形態(tài)特征來進(jìn)行心率的分類。有一項(xiàng)研究發(fā)表在臨床醫(yī)學(xué)頂刊 NEJM 上，算法對(duì)房顫的陽性預(yù)測值為 0.84。
Apple Watch Series 4 及以后的型號(hào)在數(shù)字表冠中加入了鈦電極（負(fù)極），并在手表背面的藍(lán)寶石水晶表鏡上鍍了一層超薄的鉻硅碳氮化物層（正極），使得手腕和另一只手的指尖形成了閉合電路，可生成一個(gè)類似于常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 I 導(dǎo)聯(lián)的心電圖波形，此次 watchOS 9 更新增加了房顫歷史記錄回顧的功能。對(duì)于識(shí)別房顫，Apple 官方文件稱臨床驗(yàn)證研究中 ECG 1.0 達(dá)到了 98.3% 的敏感性和 99.6% 的特異性，ECG 2.0 的敏感性為 98.5%，特異性為 99.3%。
Apple Watch ECG app 檢測心率也有其局限性。第一，只看手表通知不夠可靠，臨床研究發(fā)現(xiàn)接近 1/3 的心率手表通知分類為無法識(shí)別，而導(dǎo)出 PDF 后再評(píng)估明顯更準(zhǔn)確，敏感性達(dá) 96%。第二，ECG app 分類心率的范圍為 50-150 次/分，慢房顫或快房顫的識(shí)別率尚不清楚。第三，ECG 只測出單一導(dǎo)聯(lián)的心電圖波形，不能用來識(shí)別或排除心梗等需要多導(dǎo)聯(lián)波形進(jìn)行診斷的疾病。
備注：作者本人并非 Apple Watch 或任何智能手表的使用者，亦無其它利益相關(guān)。本文僅為科普，無推廣目的。其它智能手表也有一些有好的研究發(fā)表，感興趣的小伙伴可以在評(píng)論區(qū)討論。
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關(guān)鍵詞： 心律失常
